临泉县人民法院诉讼费信息确认书
诉讼费用交费人：
（20 ）皖1221民初 号， 与 纠纷一案，诉讼程序结束后，按相关规定，退还诉讼费时，我院需按转账方式退还至当事人确认的账户。请你（单位）接到本通知后，如实提供并确认退款账户。如账户变更的，及时告知本院。当事人因提供账户错误或未及时账户告知变更造成错误转账的，责任自负。
注：当事人提供的账户须与当事人名称一致，且为可以正常转入的结算账户。
年 月 日
裁判文书生效后，请按以下账户退还诉讼费。
姓名 | |
开户行 | |
开户账号 | |
联系电话 |
当事人签名：
年 月 日